Mestrado em Ciências da Saúde

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A compreensão da equipe multiprofissional de uma unidade de terapia intensiva sobre o significado de promoção da saúde
(UNISA, 2017) Carmo, Gabriela Pereira do
Frente a peculiaridade do contexto das Unidades de Terapia Intensiva (UTI), que ocupa uma área hospitalar destinada a pacientes críticos que necessitem de cuidados complexos e especializados, as ações de promoção da Saúde, passam a ser pouco valorizadas pelas equipes multidisciplinares, pois frequentemente suas intervenções são pontuais a especificidade de cada profissional, ou até mesmo implícitas no ato de cuidar, passando, às vezes, despercebidos. Diante disso, o objetivo do estudo, foi de conhecer a compreensão dos profissionais de saúde de uma unidade de terapia intensiva sobre o significado de promoção da saúde. Os sujeitos do estudo foram 24 profissionais com formação superior, que participam do processo de hospitalização e cuidados ao paciente enquanto permanece na UTI. Do total participaram, seis médicos, seis enfermeiros, seis fisioterapeutas, uma psicóloga, uma fonoaudióloga, uma nutricionista, uma assistente social e dois farmacêuticos. As entrevistas foram transcritas na íntegra, e as análises de dados foi realizada a partir da análise de conteúdo. Os resultados apresentam oito núcleos de significados/pré categorias: I) Falta de Repertório; II) Promoção da Saúde como Orientação; III) Generalização para o Bem – Estar; IV) Promoção da Saúde e Equipe Multiprofissional; V) Promoção da Saúde e Família; VI) Dificuldades dos Profissionais; VII) Promoção da Saúde e Tratamento; e VIII) Promoção da Saúde como forma de Acolhimento. Diante disso essa temática requer contínua discussão. Ainda há muito a avançar para alcançar o desenvolvimento da promoção da saúde no contexto hospitalar, particularmente, no contexto da UTI, sobretudo porque as práticas de saúde instituídas no cuidado ao cliente são centradas hegemonicamente nos aspectos físicos da doença.
A importância da farmacoterapia para a prevenção secundária em pacientes com doenças cardiovasculares, assistidos em serviços de atenção primária
(UNISA, 2018) Dias, Fernanda Galvão Canda Kimura
As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a primeira causa de morte no mundo. Engloba as Doenças Cardiovasculares (DCV), as Doenças Isquêmicas do Coração (DIC), tendo como maior representante a entidade: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e as Doenças Cerebrovasculares (DCBV). Em 2013, o Estudo da Carga Global das DCV, estimou que 30% de todas as mortes em todo o mundo foram causadas por DCV, sendo 28,7% dos óbitos em países em desenvolvimento e 26,6% em países desenvolvidos, de acordo com a Organização Mundial de saúde (OMS). Medidas preventivas, incluindo farmacoterapia, são importantes não apenas para diminuir a morbidade e mortalidade das DCV, mas também porque tem impacto na qualidade de vida. Segundo diretrizes internacionais de prevenção secundária das DCV recomenda-se tratamento medicamentoso ao longo da vida com antiagregante plaquetários (aspirina), beta bloqueadores, estatinas e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). Objetivo: avaliar a prevenção secundária medicamentosa em pacientes que já apresentaram eventos cardiovasculares, frequentadores das Unidades saúde da família do município de Embu-Guaçu. Método: estudo observacional, transversal e analítico. Participaram do estudo 67 pacientes que apresentaram pelo menos um evento cardiovascular e que responderam a um questionário contemplando dados sócio demográficos, identificação do evento cardiovascular, medicações prescritas, prescritores e o local de acompanhamento. Resultados: a média de idade dos pacientes foi de 64 anos. O AVE foi o evento mais prevalente (p= 0,0000) seguido de IAM. Não houve diferença significante na distribuição dos eventos segundo o gênero. Apenas 21% das prescrições estavam adequadas e em sua grande maioria, são acompanhados pelo cardiologista (p=0,0000). Dos pacientes acompanhados pela atenção primária à saúde, apenas 26% estavam com a prescrição adequada. Conclusão: A prevenção secundária medicamentosa considerada adequada, está longe de ser considerada ideal em nossa população estudada (26%) e muito aquém do que se observa em alguns estudos que chega a ser 90%. Das classes medicamentosas, os IECAS foram os mais prescritos. O acompanhamento dos pacientes é feito principalmente pelo cardiologista com diferença significante com a UBSF, Hospital e Neurologista. O acompanhamento pela AP foi de 51%, sendo que todos os pacientes estão no território de abrangência e cadastrados pelas UBSF.
A influência da proposta de inclusão no aumento da medicalização da educação em escolas públicas de ensino fundamental da zona sul de São Paulo
(UNISA, 2015) Malta, Cláudia Viégas Tricate
A medicalização da educação é um assunto recorrente, tanto nas escolas quanto fora delas. Após a aprovação das leis que regulamentam a INCLUSÃO nas escolas de educação básica, o aumento do número de casos de crianças e jovens que apresentam transtornos e quadros patológicos é assustadoramente maior. Objetivo: O presente trabalho pretende relacionar a inclusão e o despreparo dos professores para lidar com as necessidades educativas especiais. Métodos: Entrevistas e questionários foram aplicados em 60 professores de seis escolas da rede pública da zona sul de São Paulo para conhecer certezas e indagações acerca de sua prática do dia a dia no que se refere ao projeto de inclusão, assim como a importância que os docentes dão aos diagnósticos clínicos de seus alunos com dificuldades diversas. Resultados e Discussão: Embora nem todos os docentes das escolas acusem conhecer o Projeto Político Pedagógico e muitos deles, inclusive, desconheçam a função deste importante documento, 60% dos entrevistados se julgam, juntamente com seus pares, participativos e envolvidos nas atividades propostas, o que inclui reuniões e projetos. Da mesma forma, 56% dos professores relata discutir com a equipe todas as questões relacionadas à convivência e disciplina em sua escola. Quanto à capacitação, 66% dos professores entrevistados jamais participaram de qualquer capacitação envolvendo a educação inclusiva. 29% dos professores, no entanto, acham que as atividades de capacitação que lhes foram oferecidas estão de acordo com questões que interferem em seu trabalho. Durante as entrevistas e análises dos questionários pode-se perceber que a maioria dos professores entrevistados demonstra concepções do conceito de inclusão sempre agregadas à integração, numa visão extremamente assistencialista. Quando indagados por meio de uma questão aberta, dissertativa, se o diagnóstico auxilia o trabalho que realiza, 100% dos professores respondeu positivamente. Conclusão: Os resultados obtidos deixam clara a ineficiência do sistema educacional atual, que acaba utilizando os diagnósticos médicos para afastar os alunos incluídos de qualquer programação pedagógica.
A percepção dos usuários e profissionais de saúde quanto à humanização no cuidado dos pacientes com DCNT — doenças crônicas não transmissíveis
(UNISA, 2016) Carone, Railda Alves da Silva
atualmente as DCNT – Doenças Crônicas não Transmissíveis são um problema de saúde global, uma ameaça à saúde e ao desenvolvimento humano, desafiando o atual modelo de tratamento agudo que não tem conseguido atender às demandas advindas da complexidade da saúde. Desta forma, a humanização no âmbito da atenção às condições crônicas torna-se imprescindível no contexto de acompanhamento e de autocuidado apoiado, conforme proposto nas Políticas de Saúde. Objetivo: verificar a perspectiva dos usuários e profissionais de saúde quanto à humanização do cuidado dos pacientes internados com doenças crônicas não transmissíveis e levantar as características pessoais, socioeconômicas, habitacionais, composição familiar e de acesso à saúde. Método: foi realizado um estudo observacional, do tipo transversal, no Hospital Geral do Grajaú, um hospital público da Zona Sul de São Paulo (SP), no período de janeiro a maio de 2016, sendo a amostragem por conveniência com 124 indivíduos internados no setor da e 41 profissionais de saúde envolvidos no cuidado dos pacientes. Conclusões: os pacientes são na sua maioria idosos, cor não branca, residentes no distrito do Grajaú, e apresentam demandas de saúde de alta complexidade. Determinantes sociais influenciam no processo de adoecimento da população e foi constatada a fragilidade na rede de apoio para a garantia do cuidado, baixa renda familiar, baixa escolaridade, baixo índice de beneficiários do Programa Transferência de Renda. Os fatores de risco para as doenças crônicas são aumentados devido à vulnerabilidade social dos pacientes. As principais comorbidades de saúde foram hipertensão e diabetes. Os principais motivos de internação foram as doenças cardiocirculatórias e do aparelho respiratório. Constatamos elevado número de pacientes sem seguimento ambulatorial e alto percentual de reinternações. O Hospital dispõe de dispositivos de humanização implantados: eles são percebidos positivamente pelos usuários da saúde. A complexidade do setor da clínica médica direciona a atenção dos profissionais para as condições crônicas, impactando na prática de arranjos potentes, não sistematizados, para o cuidado integral, apesar da sobrecarga de trabalho e fragilidade no exercício da multidisciplinaridade no processo do cuidado.
A qualidade de vida de dependentes químicos sob a ótica da previdência: sobriedade da reabilitação
(UNISA, 2019) Linzmeyer, Guilherme Augusto
Introdução: As Políticas Públicas sobre álcool e outras drogas se mostram um desafio para os trabalhadores da área da saúde. Entre as lacunas observadas na literatura, verifica-se a necessidade de uma compreensão dos métodos de reinserção social e laboral dos indivíduos, bem como da sua reabilitação ao convívio da vida autônoma. Objetivo: Verificar a qualidade de vida sob a ótica da reabilitação e o perfil sociodemográfico de usuários de álcool e outras drogas do CAPS-AD da Prefeitura Municipal de Embu das Artes-SP. Métodos: Estudo observacional descritivo de corte transversal, no qual foram avaliados 42 dependentes químicos em reabilitação, 32 homens e 10 mulheres, com idade média de 40,3 anos para os homens e 37,5 anos para as mulheres. Os participantes foram divididos em três grupos: Grupo I (dependentes químicos sem atividade laboral e sem percepção de benefício previdenciário, n=17; Grupo II (dependentes químicos em percepção de benefício auxílio-doença e afastados laboral, n=17 e Grupo III (dependentes químicos sem benefício previdenciário e com atividade laboral e reintegrados, n=8). Os participantes responderam um questionário semi-estruturado sobre questões sócio-demográficas e de empregabilidade ou auxílio-doença. Em seguida, foi aplicado o questionário “Medical Outco-mes Study 36 itens” (SF-36), para uma avaliação geral da qualidade de vida dos participantes. Resultados: Durante o período entre junho e agosto de 2018, 40% dos entrevistados encontravam-se afastados das atividades laborais e em gozo de benefício previdenciário e o tempo médio de uso de drogas dos indivíduos entrevistados era de 22,8 anos sendo que 19% apresentavam-se abstinentes há mais de 6 meses. Constatou-se também que apenas 31% apresentavam companheiro e 49 % possuiam renda familiar de até dois salários mínimos. A qualidade de vida (SF-36) não apresentou diferença estatística entre os grupos avaliados, porém o desempenho percentual dos domínios quando comparados intra-grupos mostraram que os dependentes químicos desempregados apresentaram maior prejuízo nos aspectos emocionais, enquanto que no grupo de afastados as limitações físicas e os aspectos sociais foram os mais prejudicados. A questão abstinência foi mais relevante no grupo dos desempregados, em que 88% da amostra compunha abstinentes há menos de 6 meses. Os indivíduos declaram-se na grande maioria (69%) sem companheiro em relação ao estavo marital. Os indivíduos com auxíliodoença por uso de substâncias apresentavam-se 47% abstinentes há menos de 6 meses, em contrapartida 37,5 % dos empregados apresentavam-se abstinentes há mais de 6 meses. Conclusão: O benefício, seja ele previdenciário ou salarial, obtido pelo labor, mostrou-se um fator protetor neste estudo, por estar relacionado aos melhores índices de capacidade funcional do SF36, percepção geral de saúde e saúde mental mas sem mudanças no escore total da qualidade de vida.
Acesso avançado e outras formas de acesso na atenção primária à saúde: percepção dos usuários e profissionais de saúde na região sul do município de São Paulo
(UNISA, 2020) Ferreira, Maricene Ceravolo de Melo
O Acesso Avançado (AA) tem sido uma das propostas para mudança na organização do atendimento em algumas Unidades Básicas de Saúde (UBS) da Supervisão Técnica de Saúde (STS) da Capela do Socorro e outras Supervisões da Coordenadoria Regional de Saúde Sul (CRSSUL). Outras formas de acesso vêm sendo utilizadas também em Unidades Básicas de Saúde (UBS) desta Supervisão. Estas propostas buscam diminuir as dificuldades no acesso da Atenção Primária à Saúde (APS) nesta Supervisão de Saúde, que possui o maior vazio assistencial na APS do Município de São Paulo. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi avaliar as diferentes formas de acesso na atenção básica em UBS da Estratégia de Saúde da Família (ESF) da Supervisão Técnica de Saúde (STS) da Capela do Socorro na região sul de São Paulo, na percepção dos funcionários e usuários. Método: Foi realizado um estudo individuado, transversal descritivo e analítico, mediante questionários auto aplicados para os funcionários da equipe multiprofissional da ESF(médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde), e questionários aplicados aos usuários das UBS estudadas, iniciado após prévia aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e consentimento esclarecido dos entrevistados. Resultados: Com relação à percepção do acesso nas quatro Unidades Básicas de Saúde estudadas obtivemos a resposta de 317 questionários: 155 Usuários, 101 Agentes Comunitários de Saúde (ACS), 34 auxiliares de enfermagem, 17 enfermeiros e 10 médicos. O percentual de retorno mais alto (95,6%) foi dos questionários aplicados aos usuários, pela pesquisadora. O percentual de retorno dos questionários auto aplicados para os ACS (62,3%), auxiliares de enfermagem (65,4%), enfermeiros (62,9%) foi semelhante e o dos médicos (37,0%) bem abaixo do que o das outras categorias de colaboradores. As características do acesso em cada unidade estudada foram relatadas pelos respectivos coordenadores e diferem em cada uma delas. A percepção das equipes, ACS e usuários em relação ao acesso nem sempre coincidiu, dentro das UBS estudadas e por categorias de funcionários/ usuários. A preferência dos usuários foi pelo atendimento no mesmo dia da procura e a busca por atendimento a eventos agudos mostra que acontece em metade dos usuários que comparecem às UBS estudadas. Conclusão: Os dados desta pesquisa sugerem que o AA pode melhorar o acesso, na percepção de usuários e equipes. As UBS estudadas vem trabalhando com uma variedade de configurações, adaptando o Acesso Avançado a outros modelos de agenda e, consequentemente, de entrada na APS. Ficou evidente também que a maioria dos usuários prefere ser atendido no mesmo dia que procura o serviço, e faz-se a ressalva de que o AA não deve transformar a UBS num Pronto Atendimento (PA), pois uma das características da APS deve ser a continuidade do cuidado, visando o acompanhamento do paciente pelas Equipes de ESF.
Acurácia da metodologia em meio líquido automatizada em relação à metodologia manual na confecção de lâminas de material cervico-vaginal
(UNISA, 2019) Paruci, Priscila
Desde a década de 40 foi introduzida uma metodologia para rastreamento do câncer de colo do útero por meio de raspado de células da região cérvico-vaginal com objetivo de identificar precocemente alterações celulares sugestivas da neoplasia, bem como diminuir a incidência do câncer de colo uterino em todo o mundo. É indispensável para a saúde da mulher e saúde pública a melhoria de programas de rastreamento já existentes para esse tipo de neoplasia, bem como a implantação de tecnologias modernas para o diagnóstico precoce e acompanhamento dos novos casos. Com o objetivo de aprimorar esse rastreamento, a citologia em meio líquido vem trazendo vantagens importantes na melhoria da qualidade da confecção das amostras citológicas. O impacto das novas técnicas da citologia, em geral sobre as anormalidades, tem chamado a atenção dos pesquisadores na utilização desse método e no aprimoramento do mesmo. Objetivo: avaliar a acurácia da citologia em meio líquido processada manualmente e as amostras processadas pela metodologia automatizada em relação à melhoria da qualidade de amostras para a identificação de alterações citológicas por dois observadores. Método: Estudo retrospectivo, observacional, comparativo e qualitativo, constituído por 396 amostras, coletadas de mulheres do presídio feminino da capital, sendo que 202 amostras foram para preparação em método manual e 97 amostras em método automatizado e posteriormente pelo método manual. Após a preparação, as amostras foram coradas pelo método de Papanicolaou e a análise citológica realizada por dois observadores.
Adesão ao autocuidado de diabéticos tipo 2 submetidos à amputação de urgência em um hospital público de referência
(UNISA, 2021) Domingos, Simone Aparecida
Amputações de membros inferiores (AMI) são uma consequência grave do diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A adesão às atividades de autocuidado previne complicações diabéticas periféricas e diminuem os riscos de amputação. Objetivo: Avaliar a adesão ao autocuidado de pacientes que encontram se em pós-operatório imediato de amputação de membros inferiores em caráter de urgência ocasionada por complicações diabéticas periféricas. Métodos: Estudo transversal com 106 pacientes em pós-operatório de AMI de urgência por complicações periféricas decorrentes do DM2. Foi utilizado um questionário estruturado para caracterização sociodemográfica e clínica da amostra e Questionário de Atividades de Autocuidado (QAD). Para avaliar a significância das diferenças entre os grupos (sexo, estado civil e amputação prévia), foi usado o teste de Mann-Whitney (mediana, populações não paramétricas). A adesão às atividades de autocuidado é apresentada como média ± desvio padrão (DP). Resultados: Os resultados revelaram adesão total para a atividade tomar injeção de insulina conforme recomendado com médias de 7,00 (DP = 0,0) dias/semana, médias satisfatórias também foram alcançadas para as demais atividades medicamentosas. A prática de atividade física aparece como uma das atividades com menor adesão de dias por semana, com médias de 0,65 (DP = 1,9) para atividade física por pelo menos 30 minutos e 0,52 (DP = 0,90) para atividade física específica. Adesão extremamente baixa também foi observada para a questão seguir orientação alimentar dada por um profissional, com médias 0,55 (DP = 0,98) dias/semana.
Análise da expressão de retrovírus endógenos humanos em pacientes com transtorno bipolar e esquizofrenia
(UNISA, 2023) Rangel, Sara Coelho
Introdução: Os retrovírus endógenos foram incorporados ao genoma humano durante os últimos milhões de anos por meio de interações destes elementos com células germinativas dos nossos ancestrais, e, neste caso, são denominados como Retrovirus Endógenos Humanos (HERVs). Os HERVs representam 8% do genoma humano e possuem diversos papeis na fisiologia humana, acredita-se que eles possam mediar a patogênese de algumas doenças, como as doenças neuropsiquiátricas. O transtorno bipolar (TB) e a esquizofrenia (ESQ) são transtornos mentais (TM) sem etiologia conhecida, que afeta pessoas no mundo todo. Acredita-se que estas doenças estejam envolvidas a um perfil inflamatório caracterizado pelo aumento de citocinas pró-inflamatórias e há evidências de que possa existir uma relação entre a expressão de HERV e a inflamação. Objetivo: Avaliar o perfil de expressão de HERV-W-env e o perfil inflamatório em pacientes diagnosticados com transtorno bipolar e esquizofrenia. Método: Foram avaliados 48 pacientes diagnosticados com transtorno bipolar e esquizofrenia, além de 46 indivíduos para o grupo controle saudável. Duas amostras de sangue foram coletadas de cada voluntário, uma para a análise de expressão de HERV (RNAm por PCR) e outra para análise dos níveis de citocinas pró e anti-inflamatória. Resultados: A expressão de HERV-W-env foi significativamente maior em pacientes com TM (p<0,01). O grupo ESQ exibiu maior expressão de HERV-W-env que controles (p<0,01). As proporções de TNF-α/IL-4 e TNF-α/IL-10 foram maiores em pacientes com TM, com concentrações mais baixas de IFN-γ/IL-10. Correlação positiva entre expressão HERV-W-env e razões TNF-α/IL-10 e IFN-γ/IL-10 (r=0,48 p<0,05 e r=0,46 p<0,05, respectivamente) e correlação negativa entre HERV-W-env expressão e IL-10 (r=- 0,47 p<0,05) foram encontradas em pacientes com TB. Conclusão: Esses achados sugerem uma possível ligação entre a expressão de HERV-W-env e a resposta inflamatória em pessoas com TB e ESQ e uma possível regulação deste perfil inflamatório em pacientes com TB.
Análise da percepção do envelhecimento em mulheres de meia idade e mulheres idosas que buscam por procedimentos estéticos
(UNISA, 2018) Carvalho, Flávia Franco Carrara Rodrigues de
A presente pesquisa descritiva observacional de natureza quantitativa e delineamento transversal teve como objetivos analisar a percepção do envelhecimento em mulheres de meia idade e mulheres idosas que buscam por procedimentos estéticos, analisar se há diferenças na percepção do envelhecimento entre os dois grupos, conhecer o perfil das voluntárias através dos questionários sóciodemografico e geral avaliando se as variáveis estado marital, escolaridade e estrato socioeconômico estão associadas aos domínios da parte A do Questionário de percepção do envelhecimento e comparar se a procura por procedimentos estéticos não invasivos e minimamente invasivos é diferente entre estes grupos. Os instrumentos utilizados foram; Questionário Sócio Demográfico, Questionário de Percepção do Envelhecimento e Questionário geral com perguntas abertas e fechadas. Participaram do estudo 70 mulheres, com idades compreendidas entre 40 a 75 anos. Resultados: Os resultados demonstraram que as voluntárias em geral, possuíam percepção positiva do envelhecimento com escores altos nos domínios que determinam controle e consequências positivas nas experiências do envelhecimento, mas com diferenças significantes nos domínios Consequências negativas (p=0,0114) e domínio cíclico (p=0,0269) no grupo de meia idade e no domínio representações emocionais no grupo de idosas (p=0,0442); o grupo de mulheres de meia idade atribuiu um número maior de doenças ao envelhecimento, sugerindo uma percepção mais negativa do envelhecimento entre as mulheres deste grupo. A maioria das voluntárias vivia com companheiro (80%), possuía Nível superior de escolaridade (87,1%) e pertencia ao estrato Socioeconômico A (54,2% e 33,3% respectivamente meia idade e idosas). As variáveis escolaridade (nível superior) e estrato socioeconômico (estrato B2) foram associadas aos domínios cronológico crônico e domínio consequências negativas respectivamente (p=0,023 e p=0,003). A maioria das voluntárias relatou satisfação com aparência (78,6%) e associou procedimentos estéticos á melhora na saúde (88,6%); as idosas realizavam procedimentos estéticos há mais tempo (p=0,0128) e realizaram maior número de cirurgias plásticas (p=0,0050), não houve diferença nos tipos de procedimentos estéticos realizados. Conclusão: Neste estudo o envelhecimento é contextualizado como um processo crônico com persistência constante da consciência do envelhecer, mas também por uma visão otimista com relação ao controle dos eventos relacionados ao envelhecimento assim como a crença de que o envelhecimento tem consequências positivas. Nota-se que as mulheres de meia idade apresentaram uma percepção mais negativa do envelhecimento, pois aprovaram mais as consequências negativas como dificuldades nas atividades em geral inerentes ao envelhecimento e possuíam sentimentos oscilantes sobre a percepção de estarem envelhecendo, além de atribuírem número maior de alterações na saúde ao envelhecimento, aspecto que associa doença a velhice.
Análise da resposta humoral anti-MOG e anti-HERV em amostras de líquido cefalorraquidiano e soro de pacientes com esclerose múltipla
(2023) Garcia, Karin Cristina
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença autoimune desmielinizante crônica do sistema nervoso central (SNC). Caracteriza-se clinicamente pelo aparecimento de lesões desmielinizantes disseminadas no tempo e espaço. É uma doença que resulta em considerável incapacidade motora em adultos e apresenta maior frequência em mulheres. A EM não apresenta etiologia definida, porém postula se que o Retrovírus Endógeno Humano da família W (HERV-W) possa apresentar papel fundamental na patogênese da doença. A patogênese da desmielinização é mediada por anticorpos e resposta celular direta, o que resulta com perda de oligodendrócitos e dano axonal. Acredita-se que a EM resulte de uma resposta autoimune às proteínas expressas em oligodendrócitos. A glicoproteína oligodendrócitos da mielina (MOG) é um antígeno alvo ambas as células dirigidas ao SNC humoral e celular. Importantemente, os HERVs apresentam regiões de similaridade com a proteína MOG, e desta forma postula-se que os HERVs possam induzir a autoimunidade através do mecanismo de mimetismo molecular, induzindo uma resposta humoral cruzada entre MOG e HERV-W. Objetivo: Avaliar a resposta humoral anti peptídeos de HERV-W e K em LCR e soro de pacientes com Esclerose Múltipla. Métodos: Esse é um estudo retrospectivo transversal do tipo caso controle. 25 amostras de soro e LCR de pacientes com Esclerose Múltipla (ao menos 2 Bandas oligoclonais positivas (BOC) e 25 amostras de LCR de pseudotumor compuseram o grupo controle(GC) . Essas amostras foram doadas pelo laboratório Senne Liquor. Foram realizados contagem global e diferencial do LCR, dosagens bioquímicas e Banda Oligoclonal. Para detecção de resposta humoral anti HERV e anti MOG ,um ensaio de ELISA in-house foi padronizado e utilizado . Resultados: A análise do LCR demostrou pelo índice de IgG e BOC tipo 2 e 3, a síntese intratecal de anticorpos. O ensaio de ELISA anti-HERV-K e W revelou maiores concentrações de IgG anti MOG e HERV-W nos LCRS com EM em comparação com GC (p<0,001 e p < 0,0142 respectivamente), com relação análise do HERV-K, os resultados revelaram maior resposta humoral para três peptídeos de HERV-K (p= 0,0007 ; p=0,0009 ; p<0,0001 ). E no soro EM resposta humoral para anti MOG (p =0,0119), para HERV-W (p ˂ 0,0001 ), para quatro peptídeos de HERV-K ( p=0,0006 ; p=0,0100 ; p=0,0086 ; p ˂ 0,0001 ) Demostramos também correlação positiva entre LCR e soro dos pacientes com EM para: MOG (p 0,0170 e r = 0,4728) ,HERV W(p˂0,0001 r = 0,7240 ), HERV-K pol (peptídeos 05: p=0,0126 r = 0,4914; peptídeo 6: p= 0,0025 e r= 0,5780 ; peptídeo 7: p =0,0010 e r= 0,6178). Conclusão: Pacientes com EM apresentam maiores níveis de resposta intratecal anti HERV-W diversas regiões de K em LCR. E os níveis de anticorpos anti esses mesmos peptídeos correlacionam-se positivamente no soro e no LCR.
Análise do perfil epidemiológico, características clínicas e principais fatores associados às crises febris em hospital pediátrico do município de São Paulo
(UNISA, 2023) Polloni, Claudia Ambrosio
Introdução: As Crises Febris representam o distúrbio neurológico mais comum da infância e frequentemente conduzem a consultas em emergências pediátricas. São classificadas em Simples e Complexas. Sua apresentação pode manifestar-se como Estado de Mal Epiléptico Febril. Estas crises despertam ansiedade nos pais, principalmente devido às possíveis implicações futuras. Apesar de haver certo grau de consenso quanto às formas Simples, quanto à benignidade, ótimo prognóstico e ausência de relação com alterações neurológicas, a presença de Crises Complexas tem sido ultimamente associada a um maior risco de lesões intracranianas subjacentes, atraso do desenvolvimento ou subsequente epilepsia, porém, e extremamente difícil prever quando e se sequelas ou ocorrências surgirão, e ainda não há um preditor definitivo para determinar quais pacientes desenvolverão problemas neurológicos. Objetivos: Este estudo objetiva descrever as características clínicas e epidemiológicas, além dos principais fatores associados às Crises Febris, sua relação com recorrências e Estado de Mal Epiléptico Febril, e avaliar o manejo clínico dos pacientes internados. Métodos: Realizou-se um estudo transversal, retrospectivo e analítico no Hospital Infantil Sabará, abrangendo o período de janeiro de 2017 a janeiro de 2023. Foram incluídas crianças de até 5 anos internadas por Crises Febris, que possuíam prontuários adequadamente preenchidos. Os dados coletados foram: eletroencefalograma, exame de imagem, dosagem de hemoglobina e sódio sérico. Resultados: Do total de 322 pacientes, 59% eram do sexo masculino. Em 72%, tratava-se do primeiro evento de Crise Febril. A mediana de idade do primeiro episódio foi de 16 meses. Cerca de 28% já haviam apresentado Crise Febril anteriormente. A etiologia mais comum foi a Infecção de Vias Aéreas, acometendo 240 pacientes. Em 92,9% dos casos, a crise epiléptica surgiu nas primeiras 24 horas. Dos 322, 53,4% eram Crises Febris Simples e 46,6% eram Complexas. Estado de Mal Epiléptico Febril foi identificado em 14,9% dos casos. O exame de imagem do SNC revelou alterações em 2,5% dos casos, enquanto o eletroencefalograma evidenciou alterações em 17,4% das Crises Febris. Não foi evidenciada relação estatisticamente significativa entre a presença de prematuridade, intensidade da febre, história familiar, exame neurológico prévio, cor/etnia, e sexo com a recorrência de Crises Febris. A frequência em escolas e creches, um eletroencefalograma alterado e a presença de uma crise Complexa mostraram relação estatisticamente significativa com recorrências. Nenhuma correlação estatística significativa foi observada entre prematuridade, história familiar, intensidade da febre, pré-existência de alteração no exame neurológico e Estado de Mal Epiléptico. Um eletroencefalograma alterado e a presença de anemia foram estatisticamente mais frequentes nos casos de Estado de Mal Epiléptico Febril. Conclusão: Os resultados dos estudos acerca do prognóstico de Crises Febris, considerando recorrências, risco de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e progressão para epilepsia, divergem. Felizmente, a maioria das Crises Febris mostra-se inofensiva e breve. O único desfecho adverso relevante a curto prazo das Crises Febris é a recorrência. A morte causada pela própria crise ou por tratamento é virtualmente inexistente. A função médica primordial é tranquilizar as famílias a respeito do bom prognóstico destas crises.
Análise do perfil metabólico e da capacidade física funcional de idosos exercitados antes e após isolamento social causado pela pandemia da covid-19
(UNISA, 2022) Cezário, Kizzy
Uma vez que as consequências das mudanças de estilo de vida associadas ao isolamento social imposto pela pandemia de COVID-19 aos idosos não são totalmente compreendidas, aqui investigamos os efeitos de um ano de isolamento social imposto pela COVID-19 sobre determinados parâmetros metabólicos e capacidade física funcional de idosas que praticavam exercícios físicos regularmente antes da pandemia. Métodos: Perfis lipídicos e proteicos sistêmicos, depuração ou “clearance” de creatinina estimado (CCE) e capacidade física funcional (CFF) foram avaliados antes (Janeiro-Fevereiro de 2020) e 12 meses após o isolamento social em 30 mulheres idosas (idade média 73,77 ± 6,22), que estavam engajadas em um programa de treinamento de exercícios combinados, por pelo menos 3 anos, antes da pandemia pela COVID-19. Resultados: Níveis plasmáticos mais elevados de triglicerídeos e creatinina, bem como um aumento no tempo para realizar os testes de velocidade de marcha e “time-up- and-go test” (TUG), em contraste com a menor força muscular avaliada pelo teste de preensão manual (handgrip – HG) e CCE, foram encontrados pós-pandemia de COVID-19 do que aos valores encontrados prépandemia. Além disso, foram encontradas correlações significativas (negativas e positivas) entre antropometria, alguns parâmetros metabólicos e testes físicos. Conclusão: Um ano de interrupção da prática regular de exercícios físicos combinados, imposta pela pandemia da COVID-19, alterou significativamente certos parâmetros metabólicos sistêmicos, além de piorar o CCE e a CFF em mulheres idosas.
Análise epidemiológica de pacientes com diagnóstico de abdome agudo vascular em hospital de rede de saúde suplementar da cidade de São Paulo
(UNISA, 2021) Garcia, Diego Ferreira Andrade
Segundo IBGE, em 2010, 10,8% da população era idosa e este número aumentará futuramente – o que traz desafios para a saúde brasileira. Estatisticamente, os idosos são muito submetidos a cirurgias, dentre elas, por abdome agudo. Objetivo: Avaliar perfil epidemiológico, clínica e prognóstico de pacientes de um hospital com Abdome Agudo Vascular, enquadrados como Isquemia Mesentérica Aguda, submetidos a cirurgia. Métodos: Foram revisados prontuários de pacientes com Isquemia Mesentérica Aguda submetidos a cirurgia no Hospital Sancta Maggiore, de janeiro a novembro de 2017. Para análise dos dados, utilizou-se o programa SPSS versão 18.0. Utilizados os testes t Student independente e Quiquadrado. Resultados: Foram selecionados 18 pacientes com idade mediana de 78 anos e 89% mulheres. O principal antecedente pessoal foi hipertensão e 63% dos participantes relatavam dor abdominal forte à admissão. 100% realizaram tomografia com contraste. 47% tiveram o tempo porta-centro-cirúrgico menor que 1 dia, com tempo cirúrgico menor que 1 hora em 44% dos casos. 31% permaneceram na enfermaria por mais de 7 dias e 40% permaneceram na UTI de 1 a 3 dias. 67% dos pacientes vieram a óbito. Não houveram diferenças significantes entre pacientes graves e extremamente graves. Discussão: Em idosos, destaca-se o abdome agudo vascular, condição rara com alta mortalidade que tende a ser mais incidente e que pode mimetizar abdomes agudos: obstrutivo, inflamatório e/ou perfurativo. Conclusão: O AAV é um desafio diagnóstico e terapêutico com provável futura incidência aumentada. Cabe, então, aos cirurgiões obter conhecimento necessário para diagnosticá-la e tratá-la a fim diminuir sua morbimortalidade.
Análise regional da implementação dos cuidados farmacêuticos na rede de atenção à saúde e sua percepção pelos profissionais farmacêuticos
(UNISA, 2019) Souza, Júlio Eduardo Pereira de
Os Cuidados Farmacêuticos na Atenção Primária à Saúde e especializada foi normatizada pela Portaria nº 1.918 / 2016 aprovada pela Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP). A atuação do farmacêutico se mostra importante para ampliação do cuidado em saúde e na melhora na adesão ao tratamento medicamentoso dos pacientes. Objetivo: Os objetivos deste trabalho foram avaliar a percepção dos farmacêuticos e analisar os Cuidados Farmacêuticos após a implementação da Portaria na Rede de Atenção Primária à Saúde e de Especialidades. Método: Para o primeiro objetivo foi utilizado um questionário online aplicado antes e depois da normatização da Portaria. No segundo objetivo os dados foram coletados a partir de consultas farmacêuticas, informações em prontuários médicos, prescrições médicas, resultados de exames laboratoriais e descritivo efetuado pelos farmacêuticos em prontuários. Resultados: Com relação à percepção farmacêutica, trinta e dois farmacêuticos responderam os questionários. As opiniões dos profissionais farmacêuticos quanto os tipos de intervenções utilizadas, quanto sua capacidade de intervir, gerar bons resultados e na confiança dos pacientes para o farmacêutico foram semelhantes antes ou após a normatização da Portaria de Cuidados Farmacêuticos. No entanto, após a normatização da portaria houve aumento da participação nas reuniões da equipe multidisciplinar, com aumento das devolutivas de melhora da farmacoterapia durante as reuniões. Os profissionais farmacêuticos relataram, ainda, que se sentem mais inseridos na equipe (81.25%), necessidade da mudança de postura profissional (87,50%), e atualização acadêmica (96,88%). Com relação à caracterização dos Cuidados farmacêuticos após a normatização da Portaria, os pacientes encaminhados para a CF têm idade entre 40-89 anos e maioria são do sexo feminino (58,33%). Estes pacientes apresentaram comorbidades sendo as mais frequentes Diabetes Mellitus Tipo 2, Hipertensão arterial e dislipidemia (25%), Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensão arterial ou Diabetes Mellitus Tipo 1 e Hipertensão arterial (12,5 %). O número de CF variou de uma (50%) até doze consultas (2,78%). Os Problemas Relacionados à Farmacoterapia (PRF) mais encontrados (p<0,0001) foram a interação medicamentosa (35,63%), frequência ou horário e administração incorreto (19,59%) entre outros. As classificações das interações medicamentosas foram de moderada (87,07%) a alta (12,93%) gravidade, com risco de hipotensão aguda (19,4%), aumento de efeito (17,91%) entre outros. As intervenções utilizadas pelos farmacêuticos foram o aconselhamento específico sobre a doença relacionada ao tratamento medicamentoso (45,83%), utilização de provisões de materiais como a Caixa Organizadora de Medicamentos (C.O.M) (69,89%) entre outros (2,78%). Conclusão: A implementação dos Cuidados Farmacêuticos de acordo com a Portaria nº 1.918 / 2016 aproximou os farmacêuticos dos pacientes usuários do SUS e da equipe multidisciplinar da sua Unidade de Saúde, promovendo um melhor acompanhamento do paciente com polifarmacoterapia, principalmente para diminuir a interação medicamentosa, reações adversas, PRF e facilitar a administração dos medicamentos por uso das caixas organizadoras de medicamentos.
Análise ultrassonográfica das gorduras subcutânea e intra-abdominal em crianças e sua relação com diagnósticos antropométricos
(UNISA, 2017) Piper, Leonardo de Souza
A obesidade infantil patologia pediátrica mais frequente problema de saúde pública mundial, é considerada epidemia global e importante fator de risco para a obesidade na idade adulta. Dentre as suas consequências, destacam se as doenças cardiovasculares e metabólicas, que podem ser diagnosticadas durante a infância e potencializam a morbimortalidade ao longo de toda a vida. A antropometria, que inclui o cálculo do índice de massa corpórea (IMC) e a medida da circunferência da cintura (CC), tem indicação comprovada na avaliação clínica pediátrica. Contudo, esses métodos diagnósticos não diferenciam a gordura subcutânea da intra abdominal ou visceral. A ultrassonografia (US) surge como método de diagnóstico por imagem, com vantagens validadas e reconhecidas na comunidade científica, capaz de diferenciar a espessura do tecido celular subcutâneo, da gordura pré peritoneal e da gordura intraperitoneal, principalmente em crianças. Objetivos: Verificar a concordância dos diagnósticos antropométricos obtida pelos diferentes métodos utilizados (IMC e CC), relacionar as medidas ultrassonográficas de gordura abdominal com os diagnósticos antropométricos e identificar pontos de corte para medidas ultrassonográficas, considerados de risco para sobrepeso e obesidade. Método: Trata-se de um estudo transversal. Avaliou-se 100 escolares, com idades entre 6 e 10 anos de uma escola pública da cidade de São Paulo. Resultados: Evidenciou-se concordância entre os diagnósticos antropométricos de eutrofia e de excesso de peso para ambos os gêneros. Em meninas encontrou-se semelhança entre os diagnósticos pelo IMC e pela CC; por outro lado, para os meninos inferiu-se que a associação entre esses métodos avalia melhor o estado nutricional. As medidas ultrassonográficas do tecido celular subcutâneo, da gordura pré-peritoneal máxima e da gordura intraperitoneal mostraram-se mais espessas nas crianças obesas diagnosticadas por ambos os métodos antropométricos. A partir das medidas ultrassonográficas, referentes à gordura subcutânea e à gordura intra-abdominal, dos eutróficos, estabeleceram-se pontos de corte considerados de risco para excesso de peso. Conclusões: O diagnóstico antropométrico, por meio do IMC e da CC das crianças estudadas permitiu a análise da concordância entre estes métodos em ambos os gêneros. A discordância entre eles, no gênero masculino, sugeriu que ambos devem integrar a avaliação clínica pediátrica. As medidas ultrassonográficas referentes à gordura subcutânea e a maioria das medidas que traduzem a gordura intra-abdominal correlacionaram-se com ambos os diagnósticos antropométricos. Identificaram-se pontos de corte para medidas ultrassonográficas considerados de risco para sobrepeso e obesidade.
Anidrido de hematina na leishmaniose experimental: avaliação vacinal
(UNISA, 2024) Dias, Letícia Torres
A leishmaniose é uma doença negligenciada de ampla distribuição global, sendo um problema de saúde pública mundial. No Brasil, a leishmaniose é causada principalmente pelas espécies Leishmania (L) infantum chagasi, L. (L) amazonensis e L. (V) braziliensis responsáveis pelas formas clínicas da leishmaniose visceral, cutânea que pode ser localizada ou difusa, e mucocutânea, respectivamente. O tratamento da leishmaniose ainda é um desafio devido ao alto custo de medicamentos, alta dose de droga, incidência e prevalência de resistência aos medicamentos. A pesquisa por novas opções de tratamento tem aumentado, assim como a busca por métodos mais eficazes no controle dos reservatórios animais da doença, como o a utilização de vacinas. Durante a síntese do cristal anidrido de hematina é possível acoplar substâncias nas lacunas entre os dominios de nanocristais, além de ser possível também, devido às suas propriedades anfifilicas, a incorporação destas substâncias no cristal já formado. O presente projeto propõe a utilização do anidrido de hematina ou hemozoina sintética acoplado ou revestido a antigenos de Leishmania infantum na ativação de linfocitos T CD8+ por meio da apresentação cruzada de antígenos um auxílio terapêutico e profilático para a leishmaniose experimental. Os resultados preliminares sobre a resposta vacinal mostraram que a sHz não foi capaz de agir como adjuvante em estratégia profilática, porém ela é capaz de carrear os antígenos sem interromper sua internalização, ainda a mesma foi capaz de estimular a apresentação cruzada de antígenos e diminuir o pH fagossomal de forma independente a catepsina B. Os resultados do projeto podem contribuir para a ampliação na imunoterapia da leishmaniose diminuindo, dessa forma, a transmissibilidade da doença.
Aprendizagem baseada em projetos como estratégia para o ensino de saúde e meio ambiente em curso de Engenharia Ambiental
(UNISA, 2017) Marco, Renato
O modelo de desenvolvimento econômico criado a partir da Revolução Industrial gerou intensa degradação ambiental e desigualdade social. O Desenvolvimento Sustentável surge como proposta global de mudança desse quadro a partir de ações políticas, econômicas, sociais e ambientais. Nesse contexto, educação, saúde e equilíbrio ambiental se delineiam como elementos essenciais a serem conquistados e desenvolve-se a Saúde Ambiental, complexa área de estudos e ações. A Educação Ambiental associada à Educação em Saúde passa a ter um papel fundamental para o novo modelo de desenvolvimento. Nesse cenário reconhece-se a importância das atividades integrativas do Engenheiro Ambiental. Porém, sua formação tradicional não oferece suporte para uma visão ampla de atuação na Saúde Ambiental. A Metodologia Ativa projeta-se como uma alternativa viável para uma formação crítica, reflexiva e atuante no cenáriocontemporâneo. Objetivo: relatar a experiência inovadora de utilização de Metodologia Ativa de Ensino-Aprendizagem no ensino de saúde e meio ambiente no curso de Engenharia Ambiental.
Aspectos clínicos e biomecânicos da coluna lombar e dos membros inferiores em bailarinas adolescentes com lombalgia inespecífica
(UNISA, 2020) Silva, Brenda Luciano de Sousa
Praticantes de Ballet Clássico realizam complexos movimentos articulares, o que exige grande impacto de força articular, flexibilidade da coluna lombar e equilíbrio corporal para realização da técnica. Porém, até o presente momento não se encontra estudos que verifiquem a relação do prognóstico para dor lombar e suas relações com a carga de treino e o desempenho físico, para melhores estratégias preventivas das adolescentes praticantes de Ballet Clássico. Objetivo: Avaliar os aspectos clínicos-funcionais e biomecânicos da coluna vertebral e dos membros inferiores em adolescentes praticantes de ballet clássico. Métodos: Participaram do estudo 78 praticantes de Ballet Clássico, as quais serão aleatorizadas em três grupos: grupo lombalgia leve (GBL leve) composto por 21 bailarinas, grupo lombalgia moderada (GBL moderada) composto por 17 bailarinas, grupo lombalgia intensa (GBL intensa) composto por 20 bailarinas e grupo controle (GB) composto por 20 bailarinas. O processo de avaliação foi dividido da seguinte forma: etapa 1, avaliação inicial, onde ocorreu a triagem das bailarinas; etapa 2, onde foram avaliadas a dor por meio da EVA, a flexibilidade da coluna lombar e o mau prognóstico de dor lombar pelo questionário Start Back Screening Tool (SBST) e a postura do tornozelo e pés pelo Foot Posture Index (FPI); e por fim, a etapa 3, onde foram realizados as avaliações do equilíbrio estático e da pressão plantar dinâmica durante o andar por meio da plataforma de pressão. Análise Estatística: Foi utilizado análise de Variância (ANOVA) one-way para medidas independentes, seguida do post-hoc de Tukey. Uma análise de regressão linear múltipla, considerando o escore advindo do questionário SBST, como variável preditora, sobre todas as variáveis analisadas no estudo, considerando um nível de significância de 5%. Resultados: As bailarinas que com lombalgia intensa mostraram um mau prognóstico para dor lombar em relação aos níveis de intensidade leve e moderado, bem como quando comparado as adolescentes controle. A intensidade da lombalgia não influenciou a flexibilidade da coluna vertebral das bailarinas acometidas. No entanto, a lombalgia leve apresentou uma postura dos pés em supinação. O escore do questionário SBST foi um bom preditor do quadro clínico de lombalgia (leve, moderada e intensa), frequência de treino e tempo de prática da dança (experiência). Conclusão: Adolescentes praticantes de ballet clássico com lombalgia não alteram a flexibilidade da coluna lombar, independente do sintoma de dor presente. Além disso, as praticantes de ballet com lombalgia leve apresentaram maiores mudanças na postura dos pés, sendo eles mais supinados, e as bailarinas com lombalgia alta apresentaram pior prognóstico para dor lombar. As bailarinas com lombalgia de intensidade moderada e alta apresentaram mudanças da carga plantar dos pés com aumento sobre a região do mediopé e retropé medial e lateral. Outro ponto conclusivo foi que o escore do SBTS, para mau prognóstico para dor lombar, foi um bom preditor do aumento do sintoma de dor, bem como para o aumento do tempo de prática da dança e sua frequência de treinamento para as diferentes intensidades de lombalgia.
Aspectos do trauma relacionados à violência, acidentes e quedas antes e durante a pandemia da COVID-19
(UNISA, 2021) Fernandes, Paulo Cesar Rozental
O trauma configura a segunda causa de mortalidade e a sexta causa de internação hospitalar no país, sendo a violência, os acidentes e as quedas as mais prevalentes. Todavia, o país vive reflexos de uma pandemia da COVID-19, aliada à uma escassez de estudos sobre o trauma, bem como sobre a assistência clínica. Objetivo: Analisar as características clínico-epidemiológicas do trauma relacionadas à violência, acidentes e quedas entre os anos de 2019, 2020 e 2021, considerados antes e durante a pandemia da COVID-19. Casuística e Métodos: estudo do tipo coorte retrospectivo, com adultos entre 25-55 anos, que sofreram traumas, relacionados à violência, quedas e outros acidentes, no período entre março e junho de 2019, 2020 e 2021, no município de São Paulo. Os levantamentos de dados foram realizados pelo sistema TABNET, da Secretaria Municipal de Saúde (SMS). Dentro deste sistema realizou-se a busca pelo Sistema de Informação para a Vigilância de Acidentes – SIVA, da Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA/SMS, no qual as situações de violências foram notificadas e registradas pelo Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação - SINAN Net. Ato contínuo, foi acessado o Sistema de Informação para a Vigilância de Violências e Acidentes (Tabnet SIVVA), com foco sobre as notificações e registro de quedas e outros acidentes. Resultados: o trauma manteve-se maior prevalência para o sexo masculino, com escolaridade para o ensino fundamental completo e raça predominando entre branco e pardo. Ao analisar os diferentes tipos de violência: física, tortura e sexual, houve maiores percentuais de prevalência durante o ano de 2019, período pré pandemia da COVID-19, exceto para a violência psicológica/moral, a qual se apresentou maior em 2021. Observou-se também que os diferentes mecanismos de violência foram, significantemente, mais prevalentes em 2019, bem como os diferentes causadores de violência, quedas, traumas automobilísticos envolvendo pedestre, ocupante, condutor e passageiro. As assistências ambulatoriais confirmaram a tendência de superioridade no período pré-pandemia, contudo os atendimentos hospitalares de emergência mostraram maior número de solicitações em 2020 e 2021. Conclusão: Os traumas de violência, acidentes e quedas permaneceram mais elevados pré-pandemia em relação ao período durante a pandemia da COVID-19; bem como a procura por assistência em saúde em hospitais e ambulatórios clínicos. Estes achados mostram uma possível redução de notificações de trauma e uma menor procura por assistência durante a pandemia.

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